El arte de intubar

Les traje a uno de los mejores médico intensivistas para que no explique todo sobre el arte de intubar.

Enrique Monares
Médico intensivista. Médico Cirujano de la Universidad Autónoma del Estado de México. Tiene una especialidad en Medicina Crítica por la Universidad Nacional Autónoma de México. Una subespecialidad en Ecocardiografía Crítica
TW:@MonaresTI

¿Qué es la intubación endotraqueal?
Es la técnica en la que se coloca un tubo (polivinilo) en la tráquea del paciente para dar ventilación mecánica artificial.
Primero se aplica anestesia general, el paciente queda en apnea; o sea, la relajación de la musculatura respiratoria que deje de respirar de forma espontánea. Por eso, es necesario el aporte externo de oxígeno hacia los pulmones a través de ese tubo puesto en la entrada del árbol respiratorio.

¿Por qué es necesaria?
Durante la anestesia general para procurar a los pacientes una respiración artificial.
La intubación endotraqueal es cuando existe alto riesgo de regurgitación del contenido gástrico y aspiración hacia el tracto respiratorio. En este caso, al intubar, se consigue aislar los pulmones del contenido digestivo evitando así una neumonía por aspiración.
Hay otras circunstancias que pueden requerir una intubación con mayor o menor grado de urgencia:
una insuficiencia respiratoria aguda (crisis asmática, neumonía grave, enfermedades respiratorias terminales)
un bajo nivel de consciencia que puede desencadenar una apnea prolongada (intoxicaciones, traumatismos, etc)
un paro cardio-respiratorio

¿Quiénes hacen la intubación endotraqueal?
Aunque los anestesiólogos tienen mayor experiencia en manejo de la vía aérea, hay otras especialidades que pueden hacerlo: médicos intensivistas, médicos de servicios de urgencias, facultativos de ambulancias, etc.

¿Cómo se realiza?
La colocación del tubo dentro de la tráquea se hace con la ayuda de un aparato llamado laringoscopio.
Éste se usa para despejar la vía aérea en su parte superior, hasta ver las cuerdas vocales, punto de entrada del tubo hacia la tráquea.
Se trata de una sencilla maniobra de apenas unos segundos de duración
Hoy en día hay una amplia gama de dispositivos que facilitan el manejo de la vía aérea.
Hoy se puede intubar a un paciente por difícil que sea con fibroscopios flexibles, laringoscopios ópticos, videolaringoscopios, dispositivos extraglóticos, etc.

¿Cuál es la diferencia entre “intubar” y “ventilar”?
Intubar es el acto por el cual colocamos el tubo dentro de la tráquea para después ventilar al paciente de modo artificial. El término ventilar es más amplio y de mayor importancia.
Ventilar es dar al paciente una mezcla de gases para asegurar su adecuada oxigenación y, por consiguiente, el óptimo metabolismo de todas las células y tejidos del organismo. Podemos ventilar a un paciente anestesiado o inconsciente sin estar intubado; esto se logra con una mascarilla facial conectada a una bolsareservorio de oxígeno.
El hecho de no poder intubar a un paciente tiene solución mientras pueda ventilarse con normalidad, sin embargo, si no podemos ventilar al enfermo de la forma que sea, el pronóstico puede ser letal.

¿Duele?
Rotundamente no. La intubación se hace cuando el paciente ya ha perdido la consciencia y ha alcanzado un plano anestésico lo suficientemente profundo como para no provocar ningún estímulo nocivo durante las maniobras de laringoscopia e intubación.
Tras finalizar la cirugía, y cuando el enfermo recupera los reflejos de protección de la vía aérea y es capaz de respirar de modo espontáneo, se pedirá al paciente que abra la boca para retirar el tubo endotraqueal sin problema alguno.

¿Hay complicaciones?
Generalmente la intubación es una rápida maniobra que no suele presentar dificultades, sin embargo, hay casos de intubación difícil o imposible. Aquí, dependiendo de la urgencia del procedimiento, la situación puede llegar a ser estresante y con un final impredecible.
Lo primordial será asegurar el aporte de oxígeno a los órganos vitales (cerebro, corazón, riñones…).
El factor que más condiciona una intubación compleja viene determinado por el propio paciente. Su estado general, las enfermedades previas, ciertos tratamientos farmacológicos y anomalías anatómicas a nivel cráneo-cérvico-facial pueden dificultar e imposibilitar estas maniobras de ventilación e intubación.

Por ejemplo, los pacientes obesos, pacientes pediátricos o embarazadas, tienen un reducido volumen residual pulmonar reflejado en un tiempo de apnea acortado, que implica un alto riesgo de hipoxia si no se realiza la intubación con premura.

Sin duda, y en determinados casos, esta simple técnica se puede convertir en una situación de verdadera urgencia, en la que no habrá tiempo que perder.

Doctor, ¿Soy difícil de intubar?
Tradicionalmente se ha cifrado entre un 1-5% la incidencia de vía aérea difícil en quirófano; ello incluye tanto la dificultad para intubar como para ventilar.

Existen “predictores” de vía aérea difícil, es decir, rasgos anatómicos o anomalías del paciente que, de ser positivos, nos hablarían de un riesgo aumentado de presentar una intubación o ventilación dificultosa.

Una apertura bucal y movilidad cervical limitada, pacientes con cuellos cortos y gruesos, la incapacidad de protruir el maxilar inferior (o de morderse el labio superior con los incisivos inferiores), una distancia interdentaria corta, un tamaño excesivo de la lengua, etc, son algunos rasgos que pueden predecir una intubación dificultosa.

Los predictores que pueden condicionar una ventilación manual difícil son: paciente anciano, la obesidad, la presencia de barba, pacientes roncadores y la ausencia de piezas dentales.

En todo caso, será el médico quien, tras explorarlo sabrá la posibilidad de una dificultad en el manejo de la vía aérea, de las alternativas disponibles para abordarla y de aquella que sea más conveniente en cada caso.